盆底重建手术中使用网片或吊带（网片/吊带）的术式包括抗尿失禁尿道中段悬吊带术（mid‐urethral sling，MUS）、经阴道植入网片手术（transvaginal mesh，TVM）和骶骨固定术（abdominal sacrocolpopexy，ASC）三大类。网片/吊带暴露是常见的并发症，一些暴露并发症的处理非常棘手。为了方便并发症的归类和记录，国际妇科泌尿协会（International Urogynecological Association，IUGA）与国际尿控协会（International Continence Society，ICS）共同制定了目前专业内较为公认的并发症报告系统，即：类别‐部位‐时间（category，time and site，CTS）编码分类系统［1］。
有关网片/吊带暴露并发症的处理多为病例报告或者小样本量的病例系列报告，缺少高级别的循证医学证据，给临床决策带来困扰。2020年，美国妇科泌尿协会（American Urogynecologic Society，AUGS）和IUGA共同发表了有关网片相关暴露和疼痛诊治流程的联合立场声明［2］。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组结合我国的实际情况，在2018年《女性盆底重建手术人工合成移植物相关并发症处理的中国专家共识》［3］的基础上，单纯针对网片/吊带暴露这一并发症进一步延展深化，集体讨论制定了该并发症的诊断、处理和预防的共识，供同道们借鉴。
本共识所用的推荐等级来自AUGS和IUGA的联合立场声明［2］。推荐等级包括，A级：有良好的科学证据支持推荐；B级：至少是科学性尚可的证据支持推荐；C级：至少是科学性尚可的证据不支持推荐；D级：有良好的科学证据不支持推荐；Ⅰ级：证据不充分无法评估和推荐。
一、概述
本共识仅适用于网片/吊带暴露导致的并发症。暴露合并疼痛者应遵照疼痛并发症的处理流程［2］。因“网片/吊带侵蚀”的术语缺乏特异性，建议使用“网片/吊带暴露”及暴露的解剖部位进行描述，如“阴道网片暴露”或“直肠网片暴露”等。
网片/吊带暴露的危险因素包括手术技巧、术者经验、既往脱垂手术史、同期子宫切除术、全盆底重建术、网片/吊带材质、年龄、糖尿病及吸烟［4］。暴露的常见原因有网片/吊带放置过浅、放置时有皱褶或者张力过大、局部组织血肿导致愈合差、阴道黏膜萎缩等。网片/吊带暴露并发症常发生于术后数月内，但也有延迟到术后数年、甚至10年以上发生者。
国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）发布的MUS吊带暴露率为1％~2％，TVM的网片暴露率为4％~19％，ASC的网片暴露率低于TVM［5］。系统性评价提示，治疗盆腔器官脱垂的前盆腔植入网片的暴露率为11.4％，其中6.8％需要手术干预；而多腔室网片植入者，网片暴露率高达18％，再手术率为9％［6］。加拿大有关TVM治疗盆腔器官脱垂的指南［7］指出，网片暴露风险为12％；相比多腔室植入网片，阴道前壁植入网片的暴露风险最低。
二、盆底重建手术应用的Ⅰ型聚丙烯网片/吊带的特点
聚丙烯为不可吸收材质，目前普遍盆底重建手术使用的是单股编织、大孔径（＞75 μm）的Ⅰ型聚丙烯网片/吊带。单丝编织能减少细菌附着，降低感染风险，减少网片/吊带挛缩，异物反应小。大孔径能提高网片/吊带的柔软性，促进宿主组织植入，允许免疫细胞清除细菌。
在网片/吊带应用的发展过程中，Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型网片/吊带曾用于盆底重建手术，但因并发症多而不再被应用；当出现暴露等并发症时，应尽可能完全取出。Ⅰ型网片/吊带的并发症发生率低于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型网片/吊带，被专业内公认是相对理想的植入材料。本共识的处理原则只针对Ⅰ型网片/吊带。
三、网片/吊带暴露的诊断流程
1. 病史：首先需要采集病史，建议使用中文验证的A级盆底疾病问卷，包括盆底不适调查表简表（pelvic floor distress inventory‐short form 20，PFDI‐20）、盆底功能影响问卷简表（pelvic floor impact questionnaire‐short form 7，PFIQ‐7）、尿失禁影响问卷简表（incontinence impact questionnaire‐7，IIQ‐7）和盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷（pelvic organ prolapse‐urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ‐12）。（1）网片/吊带暴露的常见症状：包括阴道异常分泌物、持续阴道流血、疼痛、反复泌尿系统感染、性交痛（包括伴侣性交痛），有些患者能自己触及网片/吊带。阴道流血、性伴侣同房疼痛及阴道排液是阴道网片/吊带暴露最显著的临床预测因素［8］。罕见的症状有盆腔或下肢脓肿、瘘、窦道形成甚至骨髓炎。如果合并其他系统症状，如泌尿系统、消化系统和肌肉骨骼症状，应进行多学科评估。必要时对焦虑症状和抑郁症状进行评估。（2）既往植入网片/吊带的手术指征、所用的植入物材料及植入方法、术中和术后并发症等。（3）既往取出网片/吊带的手术情况、取出时的形状和大小、病理检查结果、取出手术的效果。（4）合并症及其他：吸烟、糖尿病、免疫抑制、盆腔放疗史、既往阴道手术史等可增加网片/吊带并发症的发生风险［9］。另外，雌激素水平、是否合并自身免疫性疾病及纤维肌痛等也需要评估。
2. 查体：门诊妇科检查是一线评价，看到或触及网片/吊带即可确诊。阴道全面指诊通常能发现视诊时未发现的网片/吊带暴露，暴露的网片/吊带周围常伴阴道黏膜的硬结、肉芽肿、窦道及线头等其他异物。暴露的面积大小和位置各异，最常见的暴露部位是原阴道中线切口近穹隆处，可能与缝线、组织坏死、亚临床感染及血肿形成有关。对于经闭孔尿道中段悬吊带术，暴露可位于阴道侧沟及腹股沟处。查体时需注意暴露的部位有无触痛、感染征象、瘘或窦道形成以及脱垂有无复发等问题存在，合并疼痛者还应注意有无阴道瘢痕、网片/吊带挛缩和盆底肌筋膜痛。需行肛查以除外直肠网片/吊带暴露或瘘。如果视野不佳、检查不满意或者由于疼痛等原因患者无法配合，麻醉下检查是必要的。
3. 辅助检查：
（1）超声检查：超声检查可经会阴、阴道或直肠内完成。聚丙烯材料在超声检查下为强回声，可观察网片/吊带位置及其与邻近器官的关系、是否有泌尿系统暴露以及结石［10］。超声检查也可用于网片/吊带暴露的术中处理的指示。
（2）MRI 检查：在MRI T2 加权像，网片/吊带及其周围的瘢痕组织表现为低信号。MRI检查可评估网片/吊带的位置及其与周围结构的关系，尤其是对于评估泌尿道和肠道网片/吊带暴露并发症、骶前区合并感染等情况更具优势［11］。
（3）尿道膀胱镜检查：对于反复泌尿系统感染、血尿、下尿路症状和排尿障碍的患者，建议尿道膀胱镜检查以观察有无网片/吊带暴露和结石，记录暴露的位置、面积，评估周围的健康组织。内镜检查对于瘘的诊断也有意义。
（4）肠镜检查：可疑乙状结肠或直肠网片/吊带暴露或者瘘形成者，建议肠镜检查。
（5）其他：合并感染者行微生物病原学检查。尿动力检查可根据下尿路症状酌情选择。
四、网片/吊带暴露的处理
处理原则：依据患者症状、就诊意愿及网片/吊带暴露的情况等个体化处理。一般认为，只有有症状的患者才需要处理，无症状者无需取出网片/吊带。但临床上有时很难鉴别症状是否与网片/吊带相关。
声明：本文引自中华妇产科杂志.2021.56(5):305-309.
