盆腔器官脱垂是一种严重影响女性，特别是中老年女性生活质量的疾病，临床处理棘手。约11.1%的妇女一生中可能因脱垂或尿失禁接受手术治疗。目前，以传统聚丙烯材料制作的各类合成网片已广泛应用于盆底修复手术中。而协和式改良全盆底重建术自2007年开展以来，具有安全、有效和微创等特点，与目前网片套盒手术的疗效相当，并且在部分方面优于网片套盒手术。然而，植入聚丙烯网片后的网片暴露、挛缩、性交痛及疼痛等并发症问题也越来越被临床医生所重视。为此美国食品药品监督管理局（FDA）在2007年及2011年发布2次公告，对阴道内植入人工合成聚丙烯网片在盆腔器官脱垂（POP）中的应用提出了警示和适应证选择建议。我国学者在此基础上对我国盆底网片的应用现状进行了分析，并提出了符合中国国情的经阴道网片植入手术的适应证。随着材料学的迅猛发展，不同材料和种类的盆底修复补片应运而生，而轻型钛化聚丙烯网片因其更好的组织相容性，能有效预防术后并发症的发生，近年来应用较多。现将北京协和医院应用轻型钛化聚丙烯网片行协和式改良全盆底重建术的情况报道如下，以评估其疗效和并发症情况。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取北京协和医院2015年8月至2016年12月收治的重度盆腔器官脱垂并应用大小为15 cm×15 cm、35 g/m2的轻型钛化聚丙烯网片行协和式改良全盆底重建术的患者18例，所有患者均于术前行残余尿检查，残余尿量0～220 mL，中位残余尿量0 mL。
1.1.1 一般情况 患者年龄57～74（62.0±5.0）岁；孕次1～7（3.2±1.6）次；产次1～3（1.8±0.6）次，72.2%（13/18）为多产妇，27.8%（5/18）为单产妇；11.1%（2/18）的患者有巨大儿分娩史；患者体重指数～27.1（24.3±2.0）；均为绝经后妇女，绝经年限3～30（12.1±7.1）年；病程0.5～30年，中位时间3年，其中5.6%（1/18）为末次阴道分娩后即出现症状，其余94.4%（17/18）均发生于绝经后；所有患者均未接受激素替代治疗。
1.1.2 盆腔器官脱垂程度 所有患者术前及术后均由同一名经验丰富的妇科泌尿医生行盆腔器官脱垂评分（pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q）以评估其脱垂及膨出的严重程度，并作为疗效的客观评价指标。脱垂部位以前中盆腔重度脱垂为主，其中17例（94.4%，17/18）患者为阴道前壁Ⅲ～Ⅳ度膨出，12例（66.7%，12/18）患者为子宫或阴道穹窿Ⅲ～Ⅳ度脱垂，仅6例（33.3%，6/18）患者表现为阴道后壁Ⅲ～Ⅳ度膨出。具体情况见表1。3例患者既往曾因盆腔器官脱垂于初次手术后0.25～5年复发（2例行阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术，1例行开腹全子宫切除术+阴道前后壁修补术），中位复发时间2年；此次均为阴道穹窿脱垂Ⅳ度，阴道前壁膨出Ⅳ度，阴道后壁膨出Ⅳ度。
1.1.3 合并症 3例合并子宫肌瘤、1例合并附件包块、1例合并宫颈上皮内瘤变Ⅱ级、1例合并外阴痣，均在术中同时处理；1例曾行绝育术，4例（3例因脱垂，1例因子宫多发肌瘤）曾行全子宫切除术，1例因子宫多发肌瘤曾行次全子宫切除术；经尿动力学检查，1例患者合并轻度压力性尿失禁，术中同时行TVT-O手术，1例合并混合性尿失禁，未行抗尿失禁手术。5例合并高血压，4例合并糖尿病，3例有心脏病史，所有患者均无慢性咳嗽病史及慢性便秘史。
1.2 方法
1.2.1 麻醉及手术方式 均为全身麻醉。除4例仅行协和式改良全盆底重建术，1例行协和式改良全盆底重建术及宫颈截除术外，其余13例均同时行子宫切除术。对1例合并轻度压力性尿失禁的患者术中同时行TVT-O术。对1例合并附件包块的患者术中同时行腹腔镜中转开腹附件切除术。对1例合并外阴痣的患者术中同时行外阴痣切除术。协和式改良全盆底重建术的具体手术方法参见文献。次晨可拔除尿管，当日中午超声测残余尿，若残余尿量＞100 mL，则必要时重置并保留尿管（长期开放），2～3 d后拔除尿管时复测残余尿量。
1.2.2 观察指标 记录所有手术相关参数。术后3个月门诊复查，其后每年复查，随诊率100%。术后随诊仍以POP-Q评分为疗效的客观评价指标，无脱垂为治愈。以患者整体印象改善度（patientglobal impression of improvement，PGI-C）评分来评价患者的满意度。所有患者术前及术后随诊均填写盆底影响问卷简表（pelvic floor impact questionnaire short form，PFIQ-7）及盆腔器官脱垂/尿失禁性生活简表-12（pelvic organ prolapse/urinary incontinencesexual questionnaire-12，PISQ-12），并进行评分，作为疗效的主观评价指标。术前问卷于入院后实施手术前完成，术后问卷于术后3个月、1年门诊复查时完成。所有完成问卷者均意识清醒、能独立回答问题。
1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料用中位数表示。手术前后比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况 除1例患者因附件肿块（性质待定）行腹腔镜中转开腹探查外，将其他患者手术指标合并计算。手术时间60～115（87.2±17.8）min。术中出血50～100（69.4±25.1）mL。
2.2 术后恢复 术后部分患者主诉大腿根部及切口处轻微疼痛，均不需要镇痛治疗。术后无并发症发生。17例（94.4%，17/18）患者术后次日晨拔除尿管，均能自主排尿，其中64.7%（11/17）的患者残余尿量小于100 mL，6例残余尿量大于100 mL的患者中，5例密切观察嘱注意排空小便并于术后第2日复测残余尿量均小于100 mL；1例重置尿管，同时辅以理疗，术后第5日拔除尿管后测残余尿量小于100mL。另外1例（5.6%，1/18）患者因术中肠管广泛粘连，胃肠功能恢复欠佳，补液量较多直接给予留置尿管3 d后拔除测残余尿量小于100mL。3例术前残余尿量＞100 mL的患者，术后复测残余尿量均恢复正常。术后住院时间为3～8 （4.8±1.3）d。
2.3 治疗效果 18例（100%）患者实际平均随访时间10.9个月（4～17个月）。除1例（5.6%，1/18）患者于术后3个月初次复查时发现阴道后壁Ⅱ度膨出但无任何自觉症状，尚不能诊断复发外，其余患者在初次复查时均无阴道壁膨出或阴道穹窿脱垂，客观治愈率达100%。见表2。
除1例患者主诉活动时阴道异物感，影响其生活质量，但其术后客观指标并未提示有复发及异常外，其余患者术后满意度调查PGI-C评分均显示“好多了”，主观满意度高达94.1%。患者术前、术后均自行填写盆底影响问卷简表PFIQ-7来作为脱垂手术的主观评价指标，结果显示术后评分显著优于术前（P=0.022）。因本组患者年龄较大，性生活不活跃，随访时间较短，患者术后均未开始性生活，故暂无法评估手术对于性生活的影响。见表3。
2.4 手术并发症 无一例发生严重并发症，无网片侵蚀、暴露及疼痛发生。5例患者在术后3个月初次复查时可触及阴道网片形态，但无挛缩及暴露，阴道局部给予雌三醇软膏治疗。1例（5.6%，1/18）患者术后出现新发轻度压力性尿失禁，给予盆底康复治疗。
3 讨论
3.1 植入轻型钛化聚丙烯网片的优势 盆腔器官脱垂主要是由于盆底支持组织薄弱，致使盆腔器官脱出于阴道，形成的特殊部位的疝，进而引起排尿、排便和性功能障碍等，严重影响中老年妇女的生活质量。协和式改良全盆底重建术是我国学者结合国人骨盆特点，在法国Cosson提出的阴道植入网片套盒的全盆底重建术基础上进行的改良术式，通过一张网片剪成“蜻蜓”形用于前盆腔重建，再利用剩余的网片行中盆腔的重建，符合亚洲人盆腔器官脱垂以前中盆腔为主的解剖生理特点，通过使用重复应用的穿刺针和不用一次性套盒装置节省了费用，降低了患者的经济负担，近年来在全国推广应用，效果显著，长期客观治愈率高达96.8%。
合成网片的使用中，聚丙烯网片的使用最为广泛，但难以避免地会引起体内的异物反应，术后容易出现多种网片并发症，如网片暴露、挛缩，慢性疼痛，性交痛等，提示应用传统聚丙烯网片存在一定的局限性。
理想的盆底重建手术植入材料必须具备以下特点：（1）具有较高的孔隙率，可以为细胞的黏附提供支撑点。（2）具有良好的生物相容性，可加工为三维结构。（3）具有适当的表面化学性质，以利于细胞的黏附、增殖、分化。（4）可根据不同组织的要求，调控合适的力学性能。研究证实轻型、惰性、大孔径、单纤维编织的网片能有效改善术后并发症的发生。此外，在网片表面添加金属钛涂层能够增加惰性，使网片具有更好的组织学相容性，能够显著减轻网片挛缩及炎性反应，从而有助于更好地减少网片相关并发症的发生。
因此，近年来随着材料学和技术的不断发展，轻型钛化聚丙烯网片应运而生，并在临床上逐渐普及，最早应用于外科疝气修补手术。该网片主要成分是聚丙烯，在保持传统聚丙烯网片强度、抗张力优点的基础上，降低了聚丙烯的用量，质量为35 g/m2，同时采用大孔径及高孔隙率设计，此外，网片表面有厚度为2 nm的金属钛涂层，在增加惰性的同时，又具有良好的亲水性，能够贴合人体组织，从而更加有助于提高组织相容性，有效减少网片挛缩及预防术后并发症的发生。
3.2 植入轻型钛化聚丙烯网片的近期疗效 植入聚丙烯网片的协和式改良全盆底重建术近期客观治愈率为91.7%～97.1%，主观满意度为91.0%～97.0%。本组患者应用轻型钛化聚丙烯网片行协和式改良全盆底重建术平均随访10.9个月，客观治愈率高达100%，主观满意度达94.1%，与目前国内报道的近期疗效相当。协和式改良全盆底重建术被其他医院应用报道的复发率为3.1%～8.3%。本组患者在随访过程中均无症状性复发。1例患者在术后3个月初次复查时出现无症状性阴道后壁Ⅱ度膨出，考虑与该患BMI指数较高，腹型肥胖导致长期腹压增大有关，行体重管理，Kegel盆底肌肉锻炼，并密切随访。尽管在疝气修补研究中提示轻型网片因质量较轻，因此可能提高术后复发率，但本研究并不支持该结论，可能与本研究随访时间较短以及样本量较少有关，有待进一步长期随访及扩大样本量。
3.3 植入轻型钛化聚丙烯网片后的并发症问题 网片暴露及侵蚀是经阴道植入聚丙烯网片盆底重建手术常见的最为重要的并发症，文献报道发生率为3%～12.3%，一半以上的患者需再次手术去除网片。我国学者报道的经阴道植入聚丙烯网片的协和式改良全盆底重建术网片暴露发生率为3.3%～8.0%，均发生在术后1年内。而本研究随访期间均未见网片暴露及侵蚀的发生。得益于轻型钛化聚丙烯网片本身的优势，质量轻、质地柔软能够减轻异物反应，大孔径设计使组织更好的长入，另外表面的金属钛涂层能够增加惰性及组织相容性，使暴露发生率降低。此外也与本研究随访时间较短有关，有待于进一步随访及扩大样本量。5例患者术后3个月复查时可触及阴道网片，但无挛缩，阴道黏膜薄，考虑与绝经状态相关，给予阴道局部雌激素治疗。
性交痛是盆底重建手术另一个常见并发症，文献报道发生率在9%～36%，协和式改良全盆底重建术发生率在30%左右，可能原因是手术形成的瘢痕以及网片僵硬使阴道壁弹性降低，影响神经和血液供应从而影响性生活，加上POP患者由于心理因素导致性生活频率较低有关。由于本研究样本量较少，患者年龄较大，性生活不活跃，加之随访时间短，术后患者均未有性生活，故无法评估手术对于性功能的影响。但因阴道长度与性生活质量密切相关，本研究中患者手术前后阴道长度比较无显著统计学差异，另外轻型钛化聚丙烯网片本身较柔软，异物感低，推测手术对患者性生活质量影响较小，还有待于进一步积累病例长期随访。
综上所述，应用轻型钛化聚丙烯网片行协和式改良全盆底重建术，并未增加手术复杂性，疗效好，并发症较少，复发率低，患者主观满意度高，因此，推测其是一种安全、有效、可靠的盆底修复材料，具备一定的推广价值。但由于轻型钛化聚丙烯网片在笔者所在医院应用时间短，目前应用例数少，随访时间短，远期疗效有待于进一步研究，特别是其对脱垂患者术后的影响以及并发症是否少于传统聚丙烯网片，尚待进一步总结和观察。
参考文献略。
来源：艾方方，朱兰，孙智晶，陈娟等，轻型钛化聚丙烯网片在改良全盆底重建术中的近期临床结局分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（2）：181-185。
